Login:
Senha:
 

Gilser Contabilidade e
Corretora de Seguros.

Rua Joaquim Távora, 321
Vila Mariana - CEP 04015-000
São Paulo/SP

Fone/Fax: (11) 3384-7390
Nextel: (11) 7874-3765
ID: 84*72200
gilser@gilser.com.br

DADOS DO SEGURO
Seguro novo ou renovação:     Teve sinistro:
Seguradora atual: Fim da vigência:
Classe de bônus:
DADOS DO SEGURADO
Nome:
CPF: Data Nascimento:
RG: Data Expedição:
Telefone: Email:
Endereço:
Cidade: Estado:
Cep:
DADOS DO VEICULO
Veiculo zero: O veiculo está quitado?
Marca do veiculo: Modelo:
Ano fabricação/Modelo: Dispositivo Antifurto:
Placa: Nº de portas:
Chassi: Renavam:
Combustível: Possui kit gás?
Nome do Proprietário do veiculo: CPF/CNPJ:
Há outros veiculos na residência? Uso do veiculo:
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
Nome:
CPF: Data Nascimento:
RG: Data de Expedição:
Nº Habilitação: Vencimento:
Categoria:    
Sexo: Estado Civil:
Profissão: Teve veiculo roubado nos últimos 2 anos?

Relação entre o segurado e o principal condutor:
Possui filhos:
Portão automático na residência:
Reside em:
Reside com pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos:
Garagem em casa:
Garagem no trabalho:
Garagem no colégio/faculdade:
Quantos quilômetros o veiculo circula por mês:
Qual a distância entre a residência e local de trabalho:
Utiliza veiculo para visitas a clientes semanalmente:
Cep da pernoite:
Cep do trabalho:
Outras pessoas irão utilizar o veiculo?

Gilser Contabilidade e Corretora de Seguros. Todos os direitos reservados